Antwort Was schreibt man in den pflegebericht? Weitere Antworten – Wie schreibt man einen guten pflegebericht

Was schreibt man in den pflegebericht?
Folgende Punkte gehören in einen Pflegebericht:

  1. das aktuelle Befinden der Patientin/des Patienten: der Ist-Zustand.
  2. Reaktionen auf durchgeführte Pflegemaßnahmen.
  3. Entwicklung eines Pflegeproblems oder einer Ressource mit dem Ziel, dass eine logische Konsequenz sichtbar wird.

Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:

  1. Patientenstammblatt.
  2. Pflegeanamnese.
  3. Biografieblatt.
  4. Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
  5. Medikamentenplan.
  6. Pflegeplanung.
  7. Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
  8. Durchführungsnachweiß

Im Umgang mit der Pflegedokumentation gilt: keine Eintragungen mit Bleistift, Eintragungen nicht überkleben oder mit Korrekturstift übermalen, Maßnahmen immer erst nach Durchführung und nie im Voraus als erledigt abzeichnen.

Wie schreibt man einen täglichen Pflegebericht : Wenn Sie Pflegenotizen verfassen, sollten diese prägnant und schnell auf den Punkt kommen. Sie sollten keinerlei Fachjargon, Abkürzungen oder Akronyme enthalten. Dies könnte beim Durchsehen von Notizen zu Verwirrung und Missverständnissen führen. Stellen Sie sicher, dass die Notizen für alle an der Betreuung des Kunden Beteiligten leicht lesbar und verständlich sind.

Wie kann man einen Bericht schreiben

Ein Bericht ist ein neutraler Text. In einem Bericht wird sachlich, kurz und objektiv von einer Handlung oder einer Situation berichtet. Eine eigene Meinung und unwichtige Details dürfen nicht enthalten sein. Dennoch sollte ein Bericht sämtliche wichtigen Fakten enthalten, um den Leser zu informieren.

Was darf nicht in der Pflegedokumentation stehen : Angaben zu Datum und Uhrzeit sind wichtiger Bestandteil der Pflegedokumentation. Wird ein Wort oder Satz durchgestrichen, muss das Durchgestrichene noch zu lesen sein. Nachträgliche Änderungen, wie die Verwendung von Tipp-Ex oder das Überkleben, sind nicht erlaubt und können als Urkundenfälschung geahndet werden.

Welche Inhalte müssen in der Pflegedokumentation festgehalten werden

  • Stammblatt.
  • Anamnesebogen.
  • Biografiebogen.
  • Ärztliche Anordnungen und therapeutische Maßnahmen.
  • Medikamentenplan.
  • Pflegeplanung.
  • Pflegebericht.
  • Durchführungsnachweis.


Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Ergänzt werden Screening- oder Pflegeassessment.

Wie oft muss ein pflegebericht geschrieben werden

Bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrads drei sollten es in der Regel mindestens drei Mal die Woche sein. Der Pflegebericht ist für die Kommunikation der Pflegekräfte, Ärzte und weiterer pflegerelevanten Personen von großer Bedeutung.Sinnvoll ist, die Dokumentation zweizuteilen: (1) Verschriftlichen Sie einen Wochenplan vor den Betreuungsleistungen. Im Nachgang können Sie (2) Ihre Beobachtung während der Aktivitäten festhalten. Zugleich dient dieser Bericht als Nachweis, dass die Betreuungsleistungen auch wirklich stattgefunden haben.Wann sollte die Pflege dokumentiert werden Die Dokumentation sollte so schnell wie möglich nach der Beobachtung oder Pflege erfolgen.

Meist werden in einem Bericht die wichtigsten W-Fragen beantwortet: Wer war beteiligt Was ist passiert Wann ist es passiert

Wie sieht ein guter Bericht aus : Ein Bericht ist ein Text, der ein Geschehen oder einen Sachverhalt schildert, ohne die eigene Meinung des Verfassers zu enthalten. Wichtig ist, dass er uns genaue Informationen zum Geschehen liefert. Er sollte also sachlich und genau informieren.

Was ist ein Dokumentationsfehler in der Pflege : Unvollständige Dokumentation: Dies liegt vor, wenn ein medizinisches Fachpersonal nicht alle Informationen im Zusammenhang mit der Pflege eines Patienten dokumentiert . Beispielsweise vergisst eine Krankenschwester möglicherweise, die Vitalfunktionen eines Patienten zu dokumentieren, oder ein Arzt vergisst möglicherweise, die Ergebnisse eines Labortests zu dokumentieren.

Was gehört alles zu einer Dokumentation

Eine Dokumentation kann – neben dem eigentlichen Inhalt – folgende Informationen enthalten:

  • eindeutige Zuordnung zu einem Prozess.
  • verantwortlicher Prozesseigner.
  • Datum und Unterschrift der Änderung.
  • Abnahmevermerk des Prozesseigners mit Datum und Unterschrift.
  • offizieller aktueller Stand des Dokumentes: Datum und Link.


Indikatoren für Wohlbefinden

  1. kommuniziert Wünsche, Bedürfnisse und Vorlieben.
  2. nimmt Kontakte zu anderen auf.
  3. zeigt Herzlichkeit und Zuneigung.
  4. zeigt Freude und Vergnügen.
  5. zeigt Wachsamkeit und Aktivitätsbereitschaft.
  6. nutzt verbliebene Fähigkeiten.
  7. findet kreative Ausdrucksmöglichkeiten.
  8. ist kooperativ und hilfsbereit.

Zusätzliche Betreuungskräfte dürfen weder regelmäßig noch planmäßig in körperbezogene Pflegemaßnahmen sowie hauswirtschaftliche Tätigkeiten eingebunden werden. Maßnahmen der Behandlungspflege bleiben ausschließlich dafür qualifizierten Pflegekräften vorbehalten.

Wer dokumentiert in der Pflege : Krankenhausträger und Pflegeeinrichtung sind verpflichtet, die Pflegeleistung so exakt wie möglich zu dokumentieren. In der sog. Pflegedokumentation wird das Pflegeziel festgelegt, die Pflegeplanung ausgestellt und die Verläufe der Pflege dargestellt.